静岡心不全連携システム（しずおかハートリンク（S-HF link））
早期介入からACP・看取りまで——ICTと多職種で紡ぐシームレスなケア
心不全パンデミックを地域で支えるための連携基盤。
かかりつけ医・専門医・訪問看護・薬剤師・ケアマネージャーが、3つのツール（連携シートA・B＋心不全手帳）でつながります。
しずおかハートリンクとは
症候性心不全（Stage C）の再入院予防を中心としつつ、入り口の「早期発見」と出口の「生活・人生の質の維持」を包括し、ICT・多職種連携で患者を支える、静岡市の新しい心不全地域連携です。
本システムは、心不全臨床ステージC（症候性心不全）を中心とした病院・かかりつけ医間の連携のみならず、「早期発見（入り口）」と「生活・人生の質の維持（出口）」を包括し、ICTを含む多職種連携で切れ目のないケアを目指します。
従来のイーツーネット医療連携が病院・かかりつけ医の「医2」（医師2人）による連携だったのに対し、心不全連携では訪問看護・薬剤師・ケアマネジャー・栄養士・療法士など多職種の参画が不可欠です。複数の職種がつながる（＝ link）ことから「しずおかハートリンク（S-HF link）」と命名しました。
入り口
早期発見・早期介入
BNP/NT-proBNP上昇や軽微な症状の段階で気づき、専門医による精査・診断につなげる。Stage A/Bでの介入が予後を左右します。
中心
安定期管理・再入院予防
連携シートA・Bと心不全手帳で情報共有。Fantastic Four・SGLT2・MRAを継続し、増悪兆候の早期発見と迅速な戻し紹介を実現。
出口
生活・ACP・看取り
S-HFnet・シズみんシート（ACP）・シズケア＊かけはし（ICT）を活用し、患者の価値観を尊重した療養生活を地域で支える。
連携フロー図
かかりつけ医通院中の「心不全疑い」症例から、専門医での精査、もどし紹介、安定期管理、多職種連携までの全体像。
連携の実際
かかりつけ医から専門医へ、そして専門医から再びかかりつけ医へ——双方向の連携を、3つのツール（連携シートA・B＋心不全手帳）でシンプルに完結させます。
かかりつけ医 → 病院（初回紹介）
- かかりつけ医から、専門医（病院循環器内科 / 早期心不全外来）へ紹介。
添付書類
- 紹介状（通常の診療情報提供書）
- 連携シートA（かかりつけ医→専門医）
- または各病院の「早期心不全外来シート」
- 専門医にて、心エコー含む精査を実施。EF分類・Stage分類・原疾患を確定。
- 診断確定後、心不全連携へ登録し、かかりつけ医へ「もどし紹介」。
もどし紹介時のセット
- 連携シートB（専門医→かかりつけ医） ※ドライウェイト・薬の注意点・もどし紹介の目安を記載
- 心不全手帳（記載済み、患者が日々持参）
- 必要時：フェイスシート、看護サマリー、リハビリサマリー、多職種カンファレンス資料
病院 → かかりつけ医（入院後の逆紹介）
- 退院前カンファレンスで多職種が情報共有（医師・看護師・薬剤師・栄養士・MSW・PT）。心不全連携へ登録。
- かかりつけ医へ逆紹介。
逆紹介時のセット
- 連携シートB（個別指示書として機能：ドライウェイト・薬剤注意点・もどし紹介の目安）
- 心不全手帳（入院中の体重・BNPの記録あり）
- その他：看護・リハビリサマリー、カンファレンス資料、生活介護状況資料
- かかりつけ医の役割：
- 定期チェック（心不全手帳の確認、定期薬の継続）
- 訪問看護・ケアマネ・薬剤師との情報共有（ICT活用を含む）
- 必要時はシズみんシート（ACP）を導入し、本人の意思を多職種で共有
- 状態悪化時はシートAで早期もどし紹介
症例で見る、システム運用の実際
しずおかハートリンクが実際にどう回るのか、典型例でお示します。
田中花子さん（78歳・女性）
STEP 1かかりつけ医での気づき → 連携シートAで専門医へ
外来で評価：体重 2週間で+4kg（52→56kg）、胸部XPで心拡大あり、BNP 180 pg/mL。BNP≧100で「心不全」域。連携シートAにチェック（息切れ増悪 / BNP≧100 / 1週間で2kg以上の体重増加）と自由記載「2週間で4kg増加、BNP 180、精査・治療を依頼」を添え、専門医外来へ紹介。
STEP 2入院 → 退院カンファレンス → 連携シートBでもどし紹介
診断：HFpEF（EF 55%）。SGLT2阻害薬継続、MRA 新規追加、アゾセミド 15mg/日 新規追加。心臓リハ実施。退院カンファでケアマネ・訪問看護・薬剤師・栄養士・MSW・PTが情報共有。連携シートB主要記入：EF分類HFpEF / BNP安定時110 / 体重54.0kg / MRAに伴うK・腎機能の適切な間隔での確認要 / もどし紹介目安：BNPが前回比+40%以上 or 体重+2kg以上。心不全再入院予防継続管理料1（1,000点）算定。
STEP 3かかりつけ医がチームで支える退院後の生活
毎回外来で心不全手帳を確認（体重・血圧・脈拍・自覚症状）。MRA内服中→K・腎機能を月1回確認。SGLT2阻害薬・ループ利尿薬のシックデイ・ルールを患者へ説明。訪問看護師から「足のむくみ・息切れの観察→FAX/ICTでかかりつけ医へ報告」、薬剤師から服薬カレンダー使用・居宅療養管理指導報告、ケアマネからデイの活動状況報告。心不全再入院予防継続管理料3を月1回算定。
STEP 4心不全増悪 → 早期のもどし紹介
退院3ヶ月後、訪問看護師から「体重+2kg以上、息切れは訴えないが脈が早い」との報告。再受診で体重 56.5kg（+2.5kg）、BNP 192（+75%）、脈拍112回/分、心電図で心房細動の出現。連携シートBの「もどし紹介の目安」に該当。連携シートA再使用、自由記載「BNP 192（+75%）、心房細動により心不全増悪+体重増加あり。抗凝固薬を開始しました。早期の再診をお願いします」を添えてもどし紹介。
かかりつけ医向け診療ガイド
日常診療で迷わず心不全の診断・管理・連携が行えるよう、日本心不全学会2023年改訂ステートメントおよび2025年改訂版心不全診療ガイドラインに基づいた要点を一枚に集約しました。
1. ナトリウム利尿ペプチド（BNP／NT-proBNP）の読み方
| 判定 | 臨床的解釈と推奨アクション |
|---|---|
| 除外 | 心不全の可能性は極めて低い。呼吸器疾患・貧血・腎疾患・薬剤性浮腫などを鑑別。経過観察または他科紹介を検討。 |
| 経過観察 | 心不全の可能性は低いが、可能なら経過観察。リスク因子（高血圧・糖尿病・心房細動）の評価と管理。症状や所見の悪化があれば再検。 |
| 前心不全 〜心不全 |
前心不全（Stage A/B）または早期心不全の可能性。胸部X線・心電図を確認。早期心不全外来 または 心エコー可能な専門医へ紹介を検討。リスク因子の管理を強化。 |
| 心不全 | 心不全の可能性が高い（Stage C）。連携シートAで専門医へ紹介。心エコーを含む心機能評価を早期に実施。原因検索。 |
| 高リスク 心不全 |
高リスク心不全（Stage C/D）の可能性が高い。速やかに専門医へ紹介し、原因検索・診療ガイドラインに準じた標準治療を開始。安静時呼吸困難など強い症状を伴う場合は救急対応も考慮。 |
解釈のピットフォール（補正因子）
- 値が高く出る：加齢、腎機能低下（特にNT-proBNP）、心房細動
- 値が低く出る：肥満（BMI≧30）
- 判断のコツ：絶対値だけでなく、「前回比 BNP+40%以上 / NT-proBNP+30%以上の上昇」は心不全増悪サイン。患者ごとのベースライン（安定時BNP）との比較が重要。
- 高齢者：NT-proBNP値は加齢とともに上昇。75歳以上では生理的に300〜500pg/mL程度までは慎重に解釈。
参考：日本心不全学会 血中BNP/NT-proBNPを用いた心不全診療に関するステートメント 2023年改訂版、日本循環器学会・日本心不全学会 2025年改訂版心不全診療ガイドライン
2. 心不全診療クイックチェックリスト
日常診療のデスクに置いて、迷ったときの即時参照用に。
① 「迷ったら紹介」レッドフラッグ（1つでも該当 → 連携シートAで専門医へ）
- BNP ≧ 100 / NT-proBNP ≧ 300
- 数日で +2kg以上の体重増加
- 利尿薬増量しても改善しない浮腫
- 安静時の呼吸困難
- BNP/NT-proBNPが前回比+30〜40%以上上昇
- 原因不明の倦怠感＋心電図異常
② 日常観察ポイント（毎回外来で）
- 心不全手帳の体重・血圧・脈拍・症状を確認
- 頸静脈怒張・下腿/仙骨部の浮腫・Ⅲ音を診察
- ドライウェイト（連携シートB記載）との比較
- BNP/NT-proBNPの推移を確認
- 症例に応じて適切な間隔での腎機能および電解質の確認
- ヘモグロビン値や鉄動態の定期確認
③ 薬剤の重要ルール（4つ）
- SGLT2阻害薬：シックデイ（発熱・下痢・嘔吐・食思不振）は休薬
- HFrEFにおけるFantastic Four：低血圧でもふらつきなければ維持
- ARNI内服中：BNPが高めに測定される可能性あり、NT-ProBNPでの評価がベター
- 鉄欠乏：貧血なくともフェリチン<100 or TSAT<20%なら鉄補充の検討
3. 体液管理と利尿薬調整プロトコル
目標：うっ血のない状態（ドライウェイト：連携シートBに記載）の維持。
基本：心不全手帳の毎日の体重変化を見る。
うっ血のサイン（フィジカルアセスメント）
- 頸静脈怒張：45度座位で胸骨角より3cm以上 → 右房圧上昇のサイン
- Ⅲ音聴取：容量負荷のサイン
- 浮腫：前脛骨部、寝たきりなら仙骨部・背部を圧迫
利尿薬調整フローチャート（例）
→ ループ利尿薬一時増量（例：フロセミド 10〜20mg追加）。経口で吸収が悪い場合は静注ボーラス（フロセミド 5〜20mg i.v.）も検討。1週間以内にNa・K・BUN・Crを確認。
→ 連携シートAで専門医へ紹介。トルバプタン導入（入院要）等を検討。
→ 0.3mg/dL程度の一時的上昇なら、うっ血が残る限り中止しない。脱水所見なく体液過剰が持続なら継続可能（一過性のCre上昇は長期予後に影響しない：DOSE trial, N Engl J Med 2011; 364:797-805）。
4. 重要FAQ
- 理由：脱水によるケトアシドーシス（正常血糖でも発症）や腎障害を防ぐため
- 再開：食事・水分が十分に取れるようになってから
心不全治療薬（β遮断薬・ARNI・MRA・SGLT2）は予後改善薬です。数値だけで減量せず、可能な限り維持。減薬が必要な場合は、まずCa拮抗薬等の血管拡張薬や利尿薬の減量を先に検討してください。
- 基準：フェリチン<100、または 100〜299かつTSAT<20% は「鉄欠乏」
- 治療：心不全増悪を防ぐため、静注鉄剤による補充を検討（経口鉄剤は吸収されにくい）
専門医が導入した薬（特にFantastic Four、MRA、SGLT2阻害薬）は予後を改善するエビデンスのある薬です。HFimpEF（EF改善後の心不全）でも、EFが回復したからといって薬を止めると再悪化のリスクがあります。連携シートBに「治療継続中」の意図が記載されています。
連携シート（A・B）— ダウンロード／オンライン入力
連携で使用する2枚のシートを、ExcelダウンロードとHTMLオンライン入力フォームの両方で提供します。HTMLフォームに入力 → 印刷 or PDF保存して紹介状に添付できます。
連携シートA
かかりつけ医 → 専門医
連携シートB
専門医 → かかりつけ医
シートA・Bに加えて、日本心不全学会の「心不全手帳」を患者さんへ渡し、毎朝の体重・血圧・脈拍を記録するよう指導してください。「医療スタッフ連携ノート」欄を活用すれば、訪問看護師・薬剤師・ケアマネからの気づきがかかりつけ医に届く仕組みになります。手帳PDFをダウンロード ↗
令和8年度診療報酬改定：心不全の「切れ目ない支援」体制
令和8年度改定では、心不全治療による再入院予防を推進する観点から、「心不全再入院予防継続管理料」（管理料1・2・3）が新設され、かかりつけ医による包括的継続管理が正当に評価されます。
心不全再入院予防継続管理料の3段階構造
多職種チームによる早期介入
連携元病院での外来管理
6回目まで／7回目以降 225点
連携先かかりつけ医等で算定
6回目まで／7回目以降 225点
- 管理料1を算定した、専門医療機関からの逆紹介患者であること
- 医師（経験5年以上）＋看護師等（経験3年以上）のチーム体制
- 栄養食事指導が行える体制
- 管理料1・2算定機関が主催する研修会への参加
多職種連携・ACP・ICT
心不全の「出口」を一人で背負わない。S-HFnet（顔の見える多職種ネットワーク）× シズみんシート（ACP）× シズケア＊かけはし（ICT）で、地域がチームになる。
しずおかハートネット（S-HFnet）
静岡心不全多職種連携の会。職種・経験不問、スタッフ参加歓迎の「顔の見える多職種ネットワーク」。地域で学び合い、みんなで支える心不全ケアを実践します。
シズみんシート（シズケア＊ささえあい連携シート）
心不全手帳で「身体（バイタル）」を守り、シズみんシートで「心（意思）」を守る。本人の希望・家族の思い・最期をどこで過ごしたいか——多職種で集め、可視化するACPツール。
シズケア＊かけはし（ICT連携ツール）
電話・FAXに代わる、迅速かつセキュアなタイムライン形式の情報共有。体重・血圧・症状・写真・動画の共有で、すれ違いをなくし、地域チームが一斉に動ける環境を実現。
心不全手帳（日本心不全学会）
「チーム医療のパスポート」。患者が日々の体重・血圧を記録し、訪問看護師・薬剤師・ケアマネ・かかりつけ医が「医療スタッフ連携ノート」で気づきを共有する連絡帳機能を備えます。
心不全連携における5つのお願い
かかりつけ医と専門医、そして多職種がつながれば、診療負担は減り、患者さんの予後も良くなります。
-
1
心不全手帳を患者さんに渡してください
心不全患者さんに手帳を渡し、「毎朝、体重・血圧・脈拍を記録する」ように指導してください。
-
2
BNP / NT-proBNPの「変化率」を見てください
絶対値より、前回からの上昇率が重要。BNP+40%以上、NT-proBNP+30%以上は増悪サインです。
-
3
迷わず紹介してください
体重+2kg・BNP上昇があれば、連携シートAで専門医へつないでください。「悩む時間より、つなぐ行動」が患者を守ります。
-
4
薬を止めないでください
専門医が処方した予後改善薬（Fantastic Four・SGLT2・MRA）は、かかりつけ医の判断で中止せず、まずご相談ください。
-
5
チームを頼ってください
訪問看護・ケアマネ・薬剤師・栄養士・療法士と一緒に、チームで心不全患者を診る体制を作ってください。心不全手帳・ICT・シズみんシートが助けます。
資材ダウンロード・外部リンク
連携シート（A・B）、診療管理ガイド、クイックチェックリストなど、しずおかハートリンクの実装に必要なすべての資材を一括でご利用いただけます。
📋 医師・医療機関向け
📝連携シートA（かかりつけ医→専門医）
オンライン入力フォーム📊連携シートA（Excel版）📝連携シートB（専門医→かかりつけ医）
オンライン入力フォーム📊連携シートB（Excel版）
📕日本循環器学会／日本心不全学会
2025年改訂版 心不全診療ガイドライン ↗📗日本心不全学会
BNP/NT-proBNPステートメント 2023年改訂版 ↗
早期心不全外来 実施医療機関（静岡市内）
🤝 患者指導・多職種連携向け
心不全手帳・ACP・ICT
📓心不全手帳（PDF全ページ／心不全学会）↗🤝シズケア＊ささえあい連携シート（ACP）↗💻シズケア＊かけはし（ICT連携）↗
静岡心不全多職種連携の会
