(専門医→かかりつけ医)
| 患者氏名 | 患者ID | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 生年月日 |
年
月
日
（ 歳）
|
性別 | |||
| 心臓の基礎疾患 |
|
||||
| 心疾患以外の併存症 |
|
||||
| 心機能評価 | EF分類 |
|
|||
| 直近 (安定時) |
NT-proBNP pg/ml BNP pg/ml | ||||
| 薬物療法について (注意点等) |
|||||
| 非薬物療法 | デバイス | ||||
| 酸素・呼吸補助療法 | |||||
| 心不全増悪因子 |
|
||||
| 体重 次回受診 |
安定時 kg 退院時 kg | ||||
| ( ヶ月後) | |||||
| 戻し紹介の目安 |
|
||||
| 持参資料 | |||||
| 備考 | |||||
| 【令和8年度診療報酬改定対応】心不全再入院予防継続管理料 | |||||
| 管理料1算定状況 |
算定日: 令和 年 月 日 |
||||
| 入院中指導内容 | |||||
| リスク評価(チーム記録) |
|
||||